日前，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，這是繼近期“醫(yī)療反腐”、“藥品價格聯(lián)網(wǎng)”后，又一政策重錘。
《通知》明確將實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制。
計劃今年年底前，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，到2025年底，建成規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，實現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。
圖1 國家醫(yī)保局發(fā)文
圖片來源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)
醫(yī)保基金審核監(jiān)控“一張網(wǎng)”來臨，影響幾何？
01
“同藥不同價”，
行業(yè)苦“信息孤島”久矣
囿于行業(yè)的復(fù)雜性和特殊性，醫(yī)藥醫(yī)療行業(yè)“信息孤島”問題由來已久、盤根錯節(jié)。
有法律和技術(shù)的障礙，也有隱私的考量。
“信息孤島”自然也產(chǎn)生了眾多“運作”的空間。
9月5日，陜西省公共資源交易中心公示了一批擬取消掛網(wǎng)資格的藥品名單，共涉及1234個品種。
原因是，這1200多個品種未按要求聯(lián)動外省最低掛網(wǎng)價，擬取消掛網(wǎng)資格。
這次擬撤網(wǎng)的藥品里，有不少“大體量”的明星品種，例如復(fù)方丹參片、藿香正氣膠囊等中藥大品種，阿莫西林克拉維酸鉀片、鹽酸地爾硫卓片等基藥明顯，也有貝伐珠單抗、曲妥珠單抗等前沿的重磅炸彈。
這一次“無差別”的掃射，劍指限價掛網(wǎng)的透明操作。
事實上，“同藥不同價”一直備受詬病，也產(chǎn)生了眾多尋租空間。
2022年，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成后，已有20多個省份完成全國藥品醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)的落地，促進掛網(wǎng)價格數(shù)據(jù)共享，邁出了數(shù)據(jù)共享和陽光采購的第一步。
今年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，重點提及要推進全國掛網(wǎng)價格信息共享和省間查詢，糾治不當(dāng)價格行為。
今年3月，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，明確提出撤網(wǎng)藥品的原價格信息保留3年并供國家和各省查詢。
山東、湖南、湖北、廣東、福建、新疆、四川等地，先后發(fā)文開展省際價格聯(lián)動掛網(wǎng)工作，展示出各地醫(yī)保局整治的決心。
近日，國家醫(yī)保局《關(guān)于落實信息互聯(lián)互通推進掛網(wǎng)藥品價格治理的通知》在醫(yī)藥圈流出，藥價全國互通互查的時代即將到來。
可以說，全國藥價“裸奔”正式開始倒計時。
這一次，國家醫(yī)保局從支付端率先破局，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中明確，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線，確?；鸢踩?、高效、合理使用。
采購端和支付端的同時發(fā)力，快速擠壓了“信息孤島”的尋租空間。
02
新的支付方式的改革，
對藥品沖擊幾何？
本次《通知》，一方面是推動智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”的實施，另一方面，重點推進DRG/DIP付費方式的改革。
事實上，醫(yī)保支付方式的改革起源于2011年。當(dāng)時的衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》，但是多重原因沒有實施下去。
2018年，30個城市正式開始DRG付費試點，到2020年，擴展到71個。
2021年，國務(wù)院在“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃中明確，2025年預(yù)計按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費要占住院費用達70%。
表1 醫(yī)保支付方式改革政策脈絡(luò)
數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)保局、國務(wù)院、衛(wèi)生部
DRG/DIP的付費標準是結(jié)算價，根據(jù)醫(yī)?？傤A(yù)算和DRG權(quán)重/DIP分值計算總費率/點數(shù)，形成支付標準，通過月度預(yù)付和年度考核清算等進行結(jié)算，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算和醫(yī)療服務(wù)實際情況每年動態(tài)變化。
DRG/DIP的實施會提高臨床價值藥物的使用地位。與普通的付費方式相比，DRG/DIP對輔助用藥、療效不確切的藥品沖擊較大。
同時，DRG和DIP也有一些區(qū)別。
第一個區(qū)別是，DRG分組對臨床路徑和經(jīng)驗有較高要求，而DIP為診斷、治療過程相似病例的聚類。
圖2 DRG和DIP的分組路徑
資料來源：國家醫(yī)保局，東吳證券
DRG會預(yù)付醫(yī)療費用，結(jié)算特點為“總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，將倒逼醫(yī)院控制成本，引導(dǎo)機構(gòu)合理診療，最大兌現(xiàn)臨床價值。
DIP結(jié)算的特點為“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，可加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的競爭和醫(yī)療資源的合理配置。
03
未來展望
從醫(yī)療反腐、到價格聯(lián)動，再到本次政策的出臺，整體的導(dǎo)向是管控醫(yī)療費用，提高服務(wù)效率，節(jié)省醫(yī)保資金。
DGRs運行后將顯著影響藥企的競爭策略，進而改變行業(yè)的競爭格局。
一方面，制藥企業(yè)需要更加重視藥品的臨床價值（療效/安全性）；
另一方面，藥企的競爭對手不再局限于同類療效藥品，而是擴展到同DRGs組別內(nèi)的其它費用實體，包括診斷、耗材、住院、手術(shù)、康復(fù)；企業(yè)需要考慮以DRGs組別或臨床路徑為整體設(shè)計推廣策略。
如何合縱連橫，是未來藥企必須認真考慮的競爭策略之一，“成套藥品+藥品正確使用+面向醫(yī)生、患者的增值服務(wù)”將是重要趨勢。
來源：藥智網(wǎng) ，作者乖扁豆
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