最近，沉寂已久的DRG重新成為了行業(yè)的熱門(mén)話題。首先是在11月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，要求在2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
12月17日，國(guó)家醫(yī)保局又火速發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單的通知》，確定了18個(gè)DRG試點(diǎn)城市、12個(gè)DIP試點(diǎn)城市及2個(gè)綜合（DRG/DIP）示范點(diǎn)。一天后的12月18日，由國(guó)家醫(yī)保局主辦的“第一屆中國(guó)CHS-DRG/DIP支付方式改革大會(huì)”在北京召開(kāi)。這一具有官方背景的大會(huì)在全國(guó)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)下設(shè)了101個(gè)分會(huì)場(chǎng)，有400余萬(wàn)人次通過(guò)連線形式參與了會(huì)議，引發(fā)了行業(yè)廣泛關(guān)注。究竟DRG/DIP試點(diǎn)目前取得了哪些成果？動(dòng)脈網(wǎng)結(jié)合現(xiàn)有資料進(jìn)行了解讀。目前DRG/DIP試點(diǎn)取得了哪些成果？
事實(shí)上，DRG/DIP支付方式改革并非從今日才開(kāi)始。這一曠日持久的改革最早甚至可以追溯到1988年——?jiǎng)倓偝闪⒌谋本┦嗅t(yī)院管理研究所將DRG作為研究目標(biāo)，并于1994年產(chǎn)出了我國(guó)首批DRG研究成果，并為國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)本土化的DRG系統(tǒng)奠定技術(shù)基礎(chǔ)。
遺憾的是，由于我國(guó)當(dāng)時(shí)尚未建立病案首頁(yè)制度，醫(yī)院信息化水平也較為落后，且沒(méi)有非常明確的應(yīng)用方向，相關(guān)研究不得不暫停。直到2004年，以當(dāng)時(shí)在全國(guó)建立社會(huì)醫(yī)療保障體系需要科學(xué)的付費(fèi)管理辦法為契機(jī)，北京市再次啟動(dòng)了醫(yī)保DRG支付的課題研究。在隨后的十年間，我國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)始了類(lèi)似的探索，并取得了豐厚的成果。2015年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》明確提出，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。2017年6月，《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》又明確從2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)（即DRG）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；要求到2020年，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。同月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委將深圳、克拉瑪依和三明列為3個(gè)試點(diǎn)城市，嘗試DRG收付費(fèi)改革。這也是2017年70項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一。2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立。它肩負(fù)著保證醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的重任，支付改革則是其中最為重要的舉措之一。當(dāng)時(shí)全國(guó)有多個(gè)DRG版本，彼此側(cè)重點(diǎn)不同且并不互通。站在全局的高度，我國(guó)需要一個(gè)統(tǒng)一的DRG版本，并通過(guò)強(qiáng)有力的方式推動(dòng)。在這種背景下，CHS-DRG（CHS——China Healthcare Security，意為中國(guó)醫(yī)療保障）也就應(yīng)用而生了。■ CHS-DRG試點(diǎn)成效——?dú)v時(shí)3年，逐漸進(jìn)入狀態(tài)2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，發(fā)布了30個(gè)試點(diǎn)城市——至此，以國(guó)家醫(yī)保局為主導(dǎo)的DRG支付方式改革拉開(kāi)了帷幕。除了少數(shù)試點(diǎn)城市有DRG實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)并沒(méi)有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，為了讓試點(diǎn)全方位積累經(jīng)驗(yàn)，在試點(diǎn)城市規(guī)模上涵蓋了超大型城市，大型城市，中型城市以及偏遠(yuǎn)的縣級(jí)市。基于30個(gè)試點(diǎn)城市三年總計(jì)6200萬(wàn)病例的數(shù)據(jù)，國(guó)家醫(yī)保局專家組對(duì)差異分組進(jìn)行論證以完成A-DRG分組及細(xì)分組，并在2019年10月16日正式公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。CHS-DRG融合了BJ-DRG、CN-DRG和CR-DRG三個(gè)版本精華的CHS-DRG包含了376個(gè)ADRG分組（ADRG 1.0），基本上涵蓋了60天以內(nèi)的全部危急重癥疾病。2020年6月18日，國(guó)家醫(yī)保局又發(fā)布了CHS-DRG細(xì)分組方案1.0版，將376個(gè)ADRG分組細(xì)分為618個(gè)細(xì)分組。進(jìn)入到2021年，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)30個(gè)試點(diǎn)城市的實(shí)際付費(fèi)情況又做了相應(yīng)更新，發(fā)布了CHS-DRG細(xì)分組方案1.1版。這一版本相比之前更為完善，得到了“把國(guó)外的這項(xiàng)技術(shù)向中國(guó)的本土化落地邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，并更加契合我國(guó)的臨床實(shí)際”的高度評(píng)價(jià)。在“改革大會(huì)”的第一天，國(guó)家醫(yī)保局公布了CHS-DRG試點(diǎn)成效。截至2021年10月，30個(gè)試點(diǎn)城市DRG實(shí)際付費(fèi)已覆蓋807家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)院覆蓋率達(dá)43.49%。ADRG一致性提高，30個(gè)試點(diǎn)城市實(shí)際病例分組結(jié)果與國(guó)家ADRG對(duì)比，2021年測(cè)試樣本量一致率在80%以上的有27個(gè)，比2020年的7個(gè)大幅提高。在細(xì)分組方面，各城市細(xì)分組組數(shù)范圍為429組到935組不等。需要指出的是，細(xì)分組并不是越多越好。如果當(dāng)?shù)剡M(jìn)入某細(xì)分組病例數(shù)過(guò)少，入組比例數(shù)不足總病例數(shù)十萬(wàn)分之三，則意味著該細(xì)分組并不具有典型性，實(shí)際上可以被其他細(xì)分組包含。30個(gè)試點(diǎn)城市2021年測(cè)試樣本量入組病例數(shù)不足總比例數(shù)十萬(wàn)分之三的病組占該城市DRG組數(shù)比例在10%以下的有22個(gè)，比2020年的9個(gè)同樣大幅提高。CHS-DRG試點(diǎn)三年以來(lái)，各試點(diǎn)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為逐漸規(guī)范。體現(xiàn)技術(shù)難度的手術(shù)組和操作組占比呈上升趨勢(shì)，代表保守用藥治療的內(nèi)科組則出現(xiàn)下降趨勢(shì)。此外，試點(diǎn)城市非必要住院降低，“小病大治”的情況得到了緩解。以北京市為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均藥占比從38.8%下降至24.2%，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比則從30.6%提高到36%。參保人員的負(fù)擔(dān)也因此得到降低。相比受消費(fèi)價(jià)格指數(shù)影響較大的次均費(fèi)用，DRG實(shí)施后提供了更為科學(xué)的每權(quán)重費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。30個(gè)試點(diǎn)城市病組結(jié)構(gòu)標(biāo)化后每權(quán)重費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。北京市在應(yīng)用DRG十年來(lái)，在居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)十年提高28.4%的前提下，住院每權(quán)重費(fèi)用僅提高了17.8%，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)由33%下降至28%。此外，配合相應(yīng)的藥械集采政策，CHS-DRG通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為去除了虛高費(fèi)用，兌現(xiàn)了臨床價(jià)值。以北京市為例，在冠脈支架集中帶量采購(gòu)政策后推出FM19冠脈支架植入病組DRG付費(fèi)，以實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的效果。在2021年推出該病組DRG支付后，該病組次均費(fèi)用從2020年1-8月推出DRG支付前的68008元大幅下降至2021年同期的39307元，平均住院日由7.1天下降至6.2天。由于價(jià)格的下降，手術(shù)病例從2020年1-8月的14107例增加到了16977例，同期增長(zhǎng)20%。而醫(yī)院則由2020年1-8月的虧損1.2026億元變?yōu)橛?.4367億元。一方面，這說(shuō)明現(xiàn)在臨床存在規(guī)范的空間；另一方面，在去除了水分之后。國(guó)家醫(yī)保局也通過(guò)“騰籠換鳥(niǎo)”，將相應(yīng)的盈余返回給醫(yī)院，獲得了醫(yī)院的支持。在國(guó)家醫(yī)保局的總結(jié)中，廣西壯族自治區(qū)梧州市在改革中全面發(fā)力，取得了令人矚目的成績(jī)。相比其他試點(diǎn)城市，梧州市對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)控、結(jié)算清單落地、同城同病同價(jià)、談判藥雙通道支付、中醫(yī)特色付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)新監(jiān)管模式等6個(gè)方面進(jìn)行探索和創(chuàng)新。2021年1月梧州市啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，截至9月，當(dāng)?shù)貐⑴c試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了“三升一降”：平均住院日、次均住院費(fèi)用、患者自付比例分別同比下降10.3%、6.1%和4.7%；反映收治病例難易程度的CMI指數(shù)（病例組合指數(shù)）同比上升11%。遼寧省沈陽(yáng)市進(jìn)一步將DRG分組分為兩部分，將常見(jiàn)病多發(fā)病劃分到20個(gè)目標(biāo)性總控組，例如，無(wú)合并癥的上呼吸道感染、高血壓等。沈陽(yáng)市對(duì)這一部分病組采取了較為嚴(yán)格的控費(fèi)，希望將這些常見(jiàn)病分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而使得三級(jí)醫(yī)院可以騰出資源主攻疑難雜癥。通過(guò)“雙控管理”，沈陽(yáng)市有效解決了逐年攀升的輕癥無(wú)序住院?jiǎn)栴}，2018年、2019年、2020年的住院率分別為26%、22%和16%，逐年下降。這一助推分級(jí)診療的“雙控管理”模式也得到了國(guó)家醫(yī)保局的好評(píng)，并為未來(lái)醫(yī)保管理的方向從單純控制費(fèi)用向合理配置資源轉(zhuǎn)變進(jìn)行了探索。由于DRG“只控價(jià)，不控量”的缺點(diǎn)，如果不配合其他措施，則會(huì)導(dǎo)致整體服務(wù)量的提升進(jìn)而使得醫(yī)保費(fèi)用急劇膨脹。美國(guó)CMS下屬的Medicare就因?yàn)槲醇尤肟傤~管理，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)量，最終使得醫(yī)保費(fèi)用失控。在對(duì)醫(yī)?；鹫w控制上，江蘇省無(wú)錫市和北京市也做出了相應(yīng)的探索。前者采取了靈活的總額預(yù)算下的DRG浮動(dòng)費(fèi)率機(jī)制，年初費(fèi)率作為指導(dǎo)，年底根據(jù)實(shí)際發(fā)生服務(wù)量和預(yù)算再次進(jìn)行修正和分配，保證整體基金不失控。北京市則采用了GBI（總額預(yù)算醫(yī)院質(zhì)量核定指標(biāo)體系，Global Budget and hospital quality assessment Index）+DRG的多維管理模式。簡(jiǎn)而言之，GBI針對(duì)院長(zhǎng)，側(cè)重提升醫(yī)院管理；DRG針對(duì)醫(yī)生，側(cè)重于規(guī)范臨床行為。兩者相輔相成，年初使用GBI模型預(yù)測(cè)每家醫(yī)院的費(fèi)用趨勢(shì)，全年按DRG支付醫(yī)保費(fèi)用，年末則使用GBI質(zhì)量核定指標(biāo)體系量化評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量并進(jìn)行費(fèi)用清算?？紤]到特例情況，北京市也在此基礎(chǔ)上完善了極值病例等特殊情況的支付，并建立了創(chuàng)新藥物和技術(shù)的排除機(jī)制。CHS-DRG試點(diǎn)實(shí)踐效果總結(jié)（截圖來(lái)自網(wǎng)絡(luò)直播）總的來(lái)說(shuō)，CHS-DRG試點(diǎn)至今，試點(diǎn)城市醫(yī)院的管理效率顯著提高，臨床行為逐步規(guī)范，參保人員負(fù)擔(dān)減輕，臨床價(jià)值得到兌現(xiàn)。按照三年行動(dòng)計(jì)劃，國(guó)家醫(yī)保局將在2022年第四季度發(fā)布CHS-DRG分組方案1.2版。逐年定期升級(jí)，使分組方案更符合我國(guó)臨床現(xiàn)狀。■ DIP試點(diǎn)成效——數(shù)據(jù)質(zhì)量良莠不齊相對(duì)DRG，DIP則是我國(guó)原創(chuàng)的支付方式，由廣州市最先在2018年1月1日起開(kāi)展探索。DIP與傳統(tǒng)DRG最大的區(qū)別是不設(shè)人為的分組器，完全由大數(shù)據(jù)生成。以廣州市為例，全市病例的全樣本歸類(lèi)為1688個(gè)相似的疾病診斷，再與不同的治療方式組合，總計(jì)形成約12000個(gè)病種組合。在醫(yī)?？傤~控制的前提下，每種病種組合被給予一定的分值，每家醫(yī)院的總分值乘以費(fèi)率的結(jié)果，即是每年醫(yī)保支付給醫(yī)院的費(fèi)用。2020年11月4日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，將21個(gè)省級(jí)行政區(qū)共71個(gè)城市納入試點(diǎn)。11月底，DIP技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫(kù)也先后發(fā)布。這標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保支付方式改革又邁出了新的一步，從國(guó)家層面上確定了通過(guò)同時(shí)推進(jìn)DRG和DIP兩種支付方式改革試點(diǎn)平行推進(jìn)的改革思路。相對(duì)于DRG，DIP分組是由大數(shù)據(jù)完成。所謂“存在即合理”，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量相對(duì)要求較低。因此，DIP對(duì)于醫(yī)療信息基礎(chǔ)相對(duì)較差的地區(qū)更為友好，這也是為何在已有CHS-DRG之后再平行開(kāi)始DIP試點(diǎn)的重要原因。國(guó)家醫(yī)保局也希望通過(guò)DIP建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；并形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。DIP的71個(gè)試點(diǎn)城市總共覆蓋了基本醫(yī)保參保人3.19億人，占全國(guó)總參保人數(shù)23.4%；覆蓋統(tǒng)籌基金收入4435億元，統(tǒng)籌基金支出3977億元，分別占全國(guó)統(tǒng)籌基金收入和基金支出的24.2%、24.7%。目前，71個(gè)試點(diǎn)城市均在國(guó)家預(yù)分組基礎(chǔ)上，按照國(guó)家技術(shù)規(guī)范要求，使用歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行DIP分組；并通過(guò)征求試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，更具有效意見(jiàn)進(jìn)行糾偏和反饋，確定了地方病種目錄庫(kù)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，試點(diǎn)城市2017-2019年歷史病例核心病種入組率差異較大，最高的莆田達(dá)到了92.58%，最低的鄂爾多斯僅有14.84%。試點(diǎn)城市核心病種入組率平均值為67.29%，中位數(shù)為70.69%，入組率超過(guò)85%的城市僅有10個(gè)。在核心病種組數(shù)上，各試點(diǎn)城市核心病種組數(shù)在626-12966組之間，中位數(shù)為2838組。其中，50%的試點(diǎn)城市核心病種組數(shù)在1701-3432組的正常區(qū)間范圍內(nèi)。試點(diǎn)城市綜合病種入組率差異同樣巨大，在0.78%（淄博）~44.69%（深圳）之間，平均值為7.4%，中位數(shù)為3.88%。根據(jù)DIP技術(shù)規(guī)范，61個(gè)城市的綜合病種入組率在15%以內(nèi)。綜合病種組數(shù)上，50%的試點(diǎn)城市綜合病種組數(shù)在357-1083組的正常區(qū)間范圍。DIP核心病種病例數(shù)臨界值是指可以單獨(dú)成組的病例數(shù)的最小值，也說(shuō)明了分組是否科學(xué)。在目前的DIP規(guī)范中，臨界值為5例，71個(gè)試點(diǎn)城市中有53個(gè)遵循這一規(guī)范。其余城市則采用其他臨界值，最高為50例，最少只有5例。國(guó)家醫(yī)保局也將在未來(lái)結(jié)合實(shí)際情況對(duì)規(guī)范進(jìn)行適時(shí)的修改。總的來(lái)說(shuō)，DIP試點(diǎn)城市的數(shù)據(jù)質(zhì)量差異較大，部分試點(diǎn)城市的情況不容樂(lè)觀。一方面，DIP試點(diǎn)至今僅有一年時(shí)間，試點(diǎn)城市對(duì)技術(shù)的把握還不夠成熟。這種情況在CHS-DRG試點(diǎn)同樣出現(xiàn)過(guò)——僅僅在一年前，CHS-DRG試點(diǎn)城市的指標(biāo)同樣并不好看。另一方面，DIP試點(diǎn)城市的信息化水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量本身也存在相當(dāng)?shù)牟蛔恪?/span>根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局在2021年針對(duì)DRG/DIP付費(fèi)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市試點(diǎn)進(jìn)展開(kāi)展了兩批交叉調(diào)研評(píng)估。30個(gè)CHS-DRG試點(diǎn)城市的結(jié)果整體較好，兩次評(píng)估都為29個(gè)城市評(píng)估優(yōu)秀，1個(gè)城市評(píng)估良好。DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市評(píng)估則有相應(yīng)的變化。第一批評(píng)估下來(lái)，36個(gè)城市評(píng)估優(yōu)秀，26個(gè)城市評(píng)估良好，5個(gè)城市評(píng)估合格，4個(gè)城市評(píng)估不合格。第二批交叉評(píng)估調(diào)研則有明顯改善，63個(gè)城市評(píng)估優(yōu)秀，8個(gè)城市評(píng)估良好。這也說(shuō)明，隨著試點(diǎn)的逐步深入，試點(diǎn)境況總體將會(huì)逐步改善。隨著12月15日日喀則進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，71個(gè)試點(diǎn)城市在2021年底前進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的階段性目標(biāo)已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)。從較早進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的試點(diǎn)城市的情況來(lái)看，DIP試點(diǎn)城市還是取得了初步成效。首先，醫(yī)藥費(fèi)用增速放緩，基金支出壓力減輕。江蘇、安徽、福建、山東和湖北等省份試點(diǎn)城市的醫(yī)療費(fèi)用和次均住院費(fèi)用增速明顯下降，控制在4%以內(nèi)，且同比下降最多達(dá)7.3%。醫(yī)保支付住院費(fèi)用增長(zhǎng)率最多下降4.8%，明顯降低了基金支出壓力。其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占比提高。江蘇、安徽和云南等省份部分試點(diǎn)城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占比提高，平均增幅超過(guò)5%，最高達(dá)8.1%。再次，試點(diǎn)城市的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提高。根據(jù)廣州市在實(shí)施DIP前后的比較，當(dāng)?shù)?0天內(nèi)再入院率從69.6%大幅下降至22.5%。最后，試點(diǎn)城市的病人自付比例穩(wěn)中有降；DIP點(diǎn)值單價(jià)目前也較為穩(wěn)定，使得醫(yī)院發(fā)展得到了保證。總的來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)一年的試點(diǎn)，DIP改革基礎(chǔ)條件逐步到位、技術(shù)規(guī)范得到有效落實(shí)、關(guān)鍵機(jī)制初步構(gòu)建、年底前進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的階段性目標(biāo)全面實(shí)現(xiàn)，也為未來(lái)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。新“三年行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施，行業(yè)或迎巨變
基于現(xiàn)有試點(diǎn)成效的評(píng)估，國(guó)家醫(yī)保局在三年行動(dòng)計(jì)劃中提出“4×4任務(wù)安排”，即聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作，加快擴(kuò)面歩伐，建立完善機(jī)制，注重提質(zhì)増效，高質(zhì)量完成支付方式改革各項(xiàng)任務(wù)。
這一安排要求到2025年底，所有醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)；醫(yī)保統(tǒng)籌基金DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)符合DRG/DIP付費(fèi)實(shí)施條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)全覆蓋；對(duì)納入按DRG/DIP付費(fèi)的病種/病組，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)，鼓勵(lì)入組率達(dá)到90%以上。截圖來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)不僅如此，三年行動(dòng)計(jì)劃還進(jìn)一步對(duì)每年的任務(wù)指標(biāo)進(jìn)行了拆分細(xì)化，以指導(dǎo)各地開(kāi)展工作。比如，在統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋上。三年行動(dòng)計(jì)劃要求在2019-2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排；并以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。然而，這一任務(wù)仍然存在較大的挑戰(zhàn)，需要強(qiáng)大的信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐。國(guó)家醫(yī)保局在2019年完成了15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立了編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)和動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，完成了標(biāo)準(zhǔn)化制定工作。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局也建設(shè)了全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)集中到國(guó)家和省一級(jí)平臺(tái)，并對(duì)歷史數(shù)據(jù)清洗，形成“全國(guó)一盤(pán)棋”的局面。以解決標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，系統(tǒng)分割、難以共享；區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出等以往醫(yī)保信息化的突出問(wèn)題。2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保信息平臺(tái)項(xiàng)目主體建設(shè)完成。11月，這一全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在廣東省率先落地。截至2021年12月，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在30個(gè)省份300多個(gè)地市和新疆建設(shè)兵團(tuán)上線，并在24個(gè)省份和新疆建設(shè)兵團(tuán)完成了全域上線。在DRG試點(diǎn)過(guò)程中，國(guó)家醫(yī)保局也發(fā)現(xiàn)了各地DRG付費(fèi)系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用不統(tǒng)一、不規(guī)范的問(wèn)題：數(shù)據(jù)來(lái)源不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)不規(guī)范和數(shù)據(jù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)功能完善程度也不一致。在三年行動(dòng)計(jì)劃中提到國(guó)家醫(yī)保局將發(fā)布全國(guó)統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和基礎(chǔ)版本，并要求各地結(jié)合本地實(shí)際設(shè)置DRG/DIP功能模塊的規(guī)則、參數(shù)，并做好與國(guó)家平臺(tái)的對(duì)接、傳輸、使用、安全保障等工作。從而達(dá)到統(tǒng)一數(shù)據(jù)源頭、統(tǒng)一數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一分組規(guī)范的目標(biāo)。在“大會(huì)”上，國(guó)家醫(yī)保局也對(duì)全國(guó)統(tǒng)一的DRG付費(fèi)管理模塊進(jìn)行了介紹，主要包含標(biāo)準(zhǔn)管理模塊、地方業(yè)務(wù)支撐模塊和監(jiān)測(cè)評(píng)估模塊。國(guó)家醫(yī)保局將打造全國(guó)統(tǒng)一的DRG付費(fèi)管理模塊（截圖自網(wǎng)絡(luò)直播）標(biāo)準(zhǔn)管理模塊主要用于國(guó)家下發(fā)分組標(biāo)準(zhǔn)及分組服務(wù)，地市可查詢國(guó)家分組標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)分組服務(wù)，以推動(dòng)DRG實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化管理。地方業(yè)務(wù)支撐模塊主要為各地提供DRG質(zhì)控服務(wù)、權(quán)重和費(fèi)率管理服務(wù)、支付計(jì)算服務(wù)等，以為DRG提供業(yè)務(wù)支撐。監(jiān)測(cè)評(píng)估模塊則方便國(guó)家查詢DRG地方政策標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用情況。隨著國(guó)家統(tǒng)一DRG付費(fèi)管理模塊概念的提出，現(xiàn)有的DRG信息系統(tǒng)競(jìng)爭(zhēng)格局將發(fā)生變化。無(wú)法在標(biāo)準(zhǔn)管理模塊之外提供額外服務(wù)，實(shí)現(xiàn)差異化競(jìng)爭(zhēng)的企業(yè)將在未來(lái)被逐漸淘汰。DRG與數(shù)據(jù)密切相關(guān)，且醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)是CHS-DRG唯一的數(shù)據(jù)來(lái)源。醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)來(lái)源則主要包括病案首頁(yè)的住院診療信息及病人基本情況，以及醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)上的相關(guān)信息。這其中，數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題主要來(lái)自于病案首頁(yè)。因此，如何幫助提高病案首頁(yè)質(zhì)量將是其中的關(guān)鍵。相比之下，DIP的數(shù)據(jù)要求比DRG更低，但并不意味著不需要數(shù)據(jù)質(zhì)量。從試點(diǎn)評(píng)估來(lái)看，其對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量同樣有較高要求。目前，包括國(guó)新健康和火樹(shù)科技在內(nèi)的主流院端DRG/DIP信息系統(tǒng)均在病案首頁(yè)智能化填寫(xiě)及質(zhì)量控制上下了大功夫。這些系統(tǒng)還提供了病案首頁(yè)事前、事中和事后多重審核機(jī)制。形成了涵蓋“病案校驗(yàn)-病案審核-病案修正”全流程的智能病案校驗(yàn)系統(tǒng)。這類(lèi)病案質(zhì)控智能管理系統(tǒng)最大的特色之一是事前管控，即將病案首頁(yè)質(zhì)控前置到醫(yī)生端，輔助醫(yī)生填寫(xiě)病案首頁(yè)，從“源頭”提升病案首頁(yè)質(zhì)量，從而達(dá)到減少損失（醫(yī)院）、提高效率（病案）和強(qiáng)化管理（質(zhì)控）的目標(biāo)。此外，類(lèi)似診間輔助的服務(wù)在多科室協(xié)同中也產(chǎn)生了良好效應(yīng)。在醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生前，根據(jù)參保人的既往就醫(yī)情況、醫(yī)保支付政策和相關(guān)審核規(guī)則等因素，對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核和事前提醒，從根源上減少不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。在事中，DRG/DIP分組預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)則可根據(jù)醫(yī)院或科室的病組管理要求和管理目標(biāo)，配置病組管理相關(guān)標(biāo)桿值和風(fēng)險(xiǎn)病案預(yù)警，在不干預(yù)診療過(guò)程、不增加臨床醫(yī)師工作量的前提下，提供優(yōu)化資源配置相關(guān)參考和預(yù)警信息。用于事后綜合分析的DRG/DIP醫(yī)院智能管理系統(tǒng)旨在滿足不同管理角色需求，提供統(tǒng)籌區(qū)、病例類(lèi)型等分析維度，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP院內(nèi)管理和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的整體監(jiān)控。同時(shí)，在醫(yī)院原有績(jī)效管理模式基礎(chǔ)上，提供基于DRG/DIP考核的績(jī)效管理及評(píng)價(jià)。這些功能看似簡(jiǎn)單，實(shí)則對(duì)企業(yè)的數(shù)據(jù)治理及挖掘能力提出了嚴(yán)苛的要求。顯然，未來(lái)的DRG系統(tǒng)將需要進(jìn)一步比拼內(nèi)力。醫(yī)院對(duì)院端DRG系統(tǒng)的思考方向（截圖自網(wǎng)絡(luò)直播）此外，在“改革大會(huì)”上，醫(yī)院也對(duì)院端系統(tǒng)提出了相應(yīng)的希望。如實(shí)現(xiàn)院數(shù)據(jù)全鏈條立體交互、與上級(jí)部門(mén)數(shù)據(jù)反饋與指導(dǎo)及實(shí)現(xiàn)院內(nèi)院外聯(lián)動(dòng)質(zhì)控的智能型交互等功能，或許也是潛在的差異化競(jìng)爭(zhēng)能力體現(xiàn)。
實(shí)施DRG支付體系是一項(xiàng)規(guī)模浩大的政府工程，需要政府決策機(jī)關(guān)、法律部門(mén)、研究中心以及專業(yè)協(xié)會(huì)等多部門(mén)的通力合作。以德國(guó)為例，從2000年通過(guò)立法將DRG納入法定支付方式開(kāi)始，總共經(jīng)歷了準(zhǔn)備階段、預(yù)算中立階段、基準(zhǔn)費(fèi)率整合階段和全面實(shí)施階段。花費(fèi)了9年時(shí)間將其穩(wěn)定和推廣，直到2010年開(kāi)始全面實(shí)施。
與此同時(shí)，DRG也并非萬(wàn)能，其僅適用短期住院。借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)未來(lái)還有可能進(jìn)一步在門(mén)診、日間手術(shù)、急診、護(hù)理、康復(fù)、長(zhǎng)期保健和家庭服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行支付改革。對(duì)于信息化企業(yè)而言，提早進(jìn)行相應(yīng)的研究和布局或許將有助于在未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)先機(jī)。不難看出，醫(yī)保支付改革將是一個(gè)長(zhǎng)期的歷程。目前，我國(guó)三年DRG/DIP試點(diǎn)已取得初步成效基礎(chǔ)?！度晷袆?dòng)計(jì)劃》的提出，意味著我國(guó)DRG/DIP付費(fèi)改革已經(jīng)進(jìn)入到了一個(gè)新階段。動(dòng)脈網(wǎng)也將持續(xù)關(guān)注醫(yī)保支付改革進(jìn)展，并為讀者帶來(lái)最新的解讀。
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