靜脈血管疾病的治療已經成為全球血管介入行業(yè)新增長點。
全球多家跨國企業(yè)的財報中，靜脈介入產品已成為新的增長引擎。
在美敦力公布的2022財年Q1（2021年5月-7月）財報中，冠脈與外周業(yè)務同比增長11%，其中冠脈業(yè)務受到中國集采影響嚴重，而靜脈業(yè)務強勁增長，增速超過25%，主要的增長點來自靜脈曲張腔內閉合產品VenaSeal、射頻消融產品ClosureFast和靜脈支架Abre。
國內的靜脈介入起步晚于全球市場，但靜脈介入市場也在快速增長，靜脈曲張射頻消融手術2015-2019年的手術量復合增長率達到76.9%。
靜脈血管疾病的介入治療已經涌現(xiàn)出多個高價值賽道，在靜脈血管疾病的治療中，深靜脈血栓抽吸、肺栓塞抽吸、髂靜脈支架等產品都成為全球醫(yī)療器械企業(yè)布局的重點。國內也有多家企業(yè)布局了靜脈介入市場。
動脈網統(tǒng)計了靜脈介入中兩塊重要市場，既射頻消融及血栓抽吸的主要的參與者及其分布圖譜。
從圖中可以發(fā)現(xiàn)，這兩塊市場已有近7家企業(yè)布局，具體競爭格局呈現(xiàn)什么發(fā)展態(tài)勢？動脈網進行了分析。
在全球醫(yī)療器械產業(yè)的發(fā)展史中，血管疾病一直是掘金重點。心血管疾病中有千億市場的支架，腦血管中有取栓產品、彈簧圈；靜脈血管作為人體中的重要血管，同樣容易發(fā)生病變，但靜脈血管疾病常常被忽視。
臨床上常見的靜脈血管疾病包括靜脈曲張（VV）、靜脈血栓栓塞癥（VTE）和髂靜脈壓迫綜合征（IVCS），國內這三類疾病的發(fā)病人數(shù)總和達到數(shù)億。在這三大類靜脈疾病中，靜脈血栓栓塞癥的介入治療因為高致死率和院內高發(fā)率被看作是未來十年最具價值的新賽道。VTE包括肺血栓栓塞癥（Pulmonary Embolism, PE）和深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）。從疾病致死率上看，VTE中的肺栓塞是與缺血性心臟病、卒中并列的全球第三大血管病。心梗、卒中的治療都已經催生了千億級別的市場，而VTE的治療還處于發(fā)展早期。DVT是血液在深靜脈內不正常凝結血栓引起靜脈回流性障礙，當栓子脫落阻塞肺動脈就會造成PE。PE致死率極高，具有高發(fā)生率、高致殘率和高死亡率的特點，是呼吸系統(tǒng)的重癥和急癥。全球范圍內每年的VTE例數(shù)可達近 1000 萬例，且多達 60% 的 VTE 事件發(fā)生在住院期間或出院后，已成為主要的可預防的院內死亡原因。我國VTE患病率在ICU患者中為27%，腦卒中患者中為 12.4%~21.7%，骨科甚至達到40%。從醫(yī)院重視程度上看，VTE的防治近年來成為我國提升醫(yī)療質量和患者安全的重點。2021年2月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》的通知。該通知首次從國家層面提出國家醫(yī)療治療安全改進的十大目標，并將“提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率”作為目標之一。從診療能力建設上看，2018年，全國范圍內開始開展肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目，國內醫(yī)院的VTE防治能力得到極大提升，截至2021年9月，接近30%縣域實現(xiàn)了VTE防治能力建設項目的覆蓋。這為VTE治療產品的滲透打下了基礎。致死率高、院內疾病重視程度高、醫(yī)院診療水平提升三大因素決定了VTE有機會繼卒中、缺血性心臟病后成為血管介入領域下一個增長極。但VTE治療市場放量還存在著一大限制，那就是缺乏成熟治療產品。
VTE的治療方式較多，包括基本的抗凝治療、導管溶栓治療（CDT）和經皮機械血栓清除術（PMT）、下腔靜脈濾器、經皮腔內血管成形術。動脈網整理了不同VTE主要治療方式的特點。在臨床應用情況上，醫(yī)院溶栓治療方式主要是導管溶栓，最常用的CDT導管為UniFuse (Angio Dynamics,Inc)和Cragg-McNamara (EV3,Inc)。
但CDT也有其短板，CDT溶栓治療最長需持續(xù)7天，其主要并發(fā)癥是各個部位出血，而且在溶栓過程中血栓脫落的風險也明顯存在。對于CDT，主要的創(chuàng)新方向是減少溶栓劑的使用。波士頓科學在這個方向上推出了EkoSonic。Ekosonic是一種特殊的雙腔導管。其中一個管腔裝有一根細絲，細絲上裝有多個超聲換能器，可發(fā)射高頻、低量的超聲波；而另一個管腔則帶有多個端口可進行局部溶栓。超聲波可以促進溶栓藥物滲入血栓，減少溶栓藥的使用。波士頓科學希望憑借這一產品打開肺栓塞溶栓治療的大門。在VTE的治療中，PMT產品同樣被寄予厚望。目前國內已有兩款獲批的血栓抽吸產品，分別是波士頓科學的Angiojet血栓清除系統(tǒng)和Straub的Aspirex機械性血栓清除，但這兩款產品暫未獲批應用于肺栓塞的抽吸。由于我國此前并沒有專門的機械性外周血栓抽吸相關器械，導致了臨床中對于DVT治療相對被動。為了解決臨床上沒有專用的外周抽吸系統(tǒng)，針對靜脈血管的特異性設計的機械取栓設備將成為大勢所趨。目前美國的深靜脈血栓機械性抽吸市場主要被Penumbra公司的系列產品所占據(jù)，而在2013年此公司產品上市之前，美國同樣面臨著跟國內現(xiàn)今同樣的局面。Penumbra公司的機械性血栓抽吸器械推出后，快速為臨床所接受，成為該領域的主流一直至今。全球血管抽吸龍頭Penumbra依靠在外周領域研發(fā)專用的抽吸產品，賺得盆滿缽滿。全球抽吸領域的龍頭Penumbra依靠神經介入抽吸產品起家，2014年，Penumbra推出了用于外周血管血栓抽吸的Indigo ?抽吸系統(tǒng)，旨在清除外周血管系統(tǒng)中動脈和靜脈中的凝塊，并用于治療肺栓塞。在Penumbra最新的2021Q3財報中，外周產品管線帶來營收已經超過神經管線，增速也更快。2021年Q3，Penumbra外周產品管線營收1.05億美元，同比增長40.3%，Indigo抽吸系統(tǒng)是血管板塊增長的主要原因。而神經抽吸產品營收8465萬美元，同比增長11.5%。在看到外周血栓抽吸產品的機會后，Penumbra還研發(fā)了下一代的血管抽吸產品Lightning，Lightning用于肺栓塞的抽吸導管，采用了大管腔和圓周掃吸的方式。誰能在國內復制Penumbra在外周介入領域的成功？國內的外周介入龍頭先瑞達也針對外周血栓抽吸研發(fā)了產品，產品有望將于近期獲批上市。先瑞達的血栓抽吸產品在設計上，根據(jù)外周血管血栓特點做了較多針對性的設計。據(jù)了解，在靈活性上，先瑞達導管壁采用了多階段硬度漸變的設計，使導管可以在迂曲的血管通路中或管腔狹窄的病變段順利通過；在支撐力上，先瑞達采用了金屬彈簧圈結構使導管即使經過了大角度彎曲的血管路徑，依然不會打折，可以保持管腔最大的橫截面積，使得血栓抽吸更加順暢；金屬編織結構使導管推送及扭控力極佳，能夠充分體現(xiàn)術者的操作并準確反饋各種術中觸感。值得一提的是，先瑞達血栓抽吸產品考慮到了肺栓塞血栓抽吸這一重要的應用場景，針對急性肺栓塞患者設計了專用的塑形導管，將成為國內少有的可用于深靜脈血栓和肺栓塞的原研產品。先瑞達外周抽吸系統(tǒng)的抽吸泵已于2021年8月5日獲國家藥監(jiān)局的批準。目前，國內的血栓抽吸市場還處于早期，但手術量增速極快。根據(jù)劉建龍教授演講的數(shù)據(jù)，平均每1000成年人中大約每年有1-2人會發(fā)生下肢深靜脈血栓。靜脈血栓栓塞癥，包括深靜脈血栓形成及肺栓塞，術后發(fā)病率超1.5％，肺栓塞是第三位臨床死因。中國的血栓抽吸手術數(shù)量由2015年的2.9萬例增加至2019年的6萬例，復合年增長率為19.9%。估計于2024年增加至14.2萬例，2019年至2024年的復合年增長率為18.7%，并于2030年進一步增加至52.7萬例，2024年至2030年的復合年增長率為24.4%。預計隨著先瑞達的產品上市，填補這一領域的國產空白，PMT產品價格相對進口產品將降低，國內的PMT市場將迎來放量。此外，肺栓塞在產科、骨科發(fā)生率較高，可以預見血栓抽吸市場增長點將不止于血管外科。 靜脈曲張，患者超數(shù)億的賽道，
傳統(tǒng)療法依然占據(jù)主導
靜脈血管疾病第二大增長點在于靜脈曲張這一種疾病。和VTE發(fā)病較急不同，靜脈曲張病程較長。靜脈曲張是最常見的慢性靜脈疾病之一，見于25%-33%的成年女性和10%-40%的成年男性。2019年中國靜脈曲張的患病人數(shù)達3.994億，占總人口的28.5%，并預計到2030年將達到4.766億。作為一種常見的疾病，靜脈曲張手術治療的人數(shù)也在不斷增多。根據(jù)中衛(wèi)云醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺的數(shù)據(jù)顯示，2015年～2017年，全國30個省、市、自治區(qū)的511家醫(yī)院，靜脈曲張共計10.9萬條住院記錄，手術病例9.0368萬個。其中，二級醫(yī)院208家，病例數(shù)量15,602例，三級醫(yī)院303家，病例數(shù)量93517例。當靜脈曲張到了病情嚴重的階段，可以選擇的治療方法包括開放性手術、泡沫硬化療法、消融療法。美國靜脈論壇(AVF)和英國國家臨床卓越研究所(NICE)均推薦將消融療法作為靜脈曲張的首選治療，因為與其他治療方法相比，其具有優(yōu)越的療效和較低的復發(fā)率。雖然我國的靜脈曲張治療手術量超過了10萬例，但由于各地醫(yī)院發(fā)展水平有差異，傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大的結扎剝脫術式依然是應用最多的術式，結扎剝脫手術用血高于微創(chuàng)治療，且平均住院時間較微創(chuàng)手術更長。但在三級醫(yī)院，微創(chuàng)手術量在逐年上升。中國用于治療靜脈曲張的射頻消融手術的數(shù)量從2015年的2700臺增至2019年的2.63萬臺，年復合增長率達76.9%。 微創(chuàng)醫(yī)療逐步取代傳統(tǒng)療法，
射頻消融治療快速放量
隨著靜脈曲張微創(chuàng)規(guī)范化，微創(chuàng)療法將取代傳統(tǒng)的手術，手術量進一步快速增長。在微創(chuàng)療法中，射頻消融術(RFA)和腔內激光消融術(EVLA)是消融療法的兩種有證據(jù)證實的治療方法，其中RFA占中國2019年腔內熱消融手術的70%以上。目前國內獲批的射頻消融系統(tǒng)有兩款，在中國主要有3款在售的外周射頻消融導管，均由外國公司制造，分別是美敦力的Closure Fast和Closure RFS，以及F Care Systems NV的EVRF靜脈腔內射頻閉合系統(tǒng)。射頻消融產品的創(chuàng)新方向聚焦于減少并發(fā)癥。現(xiàn)有的射頻消融產品的并發(fā)癥，主要是皮膚灼傷、靜脈劈裂、皮下淤斑腫脹以及隱神經損傷等。控制能量、皮下注射腫脹液和持續(xù)的壓力治療能夠有效的減少并發(fā)癥出現(xiàn)。熱消融技術需要在能量輸送之前使用腫脹麻醉，這可能會給患者帶來不適，并可能延長手術時間。為此，美敦力把重點放在了常溫閉合產品VenaSeal上，該閉合系統(tǒng)的原理是利用導管向靜脈注射粘合劑，以達到閉合靜脈的效果。VenaSeal 2015年獲得FDA批準上市，近年來成為美敦力外周業(yè)務的主要增長點，該產品目前尚未在國內上市。國內企業(yè)目前對于靜脈曲張的消融治療聚焦于射頻消融產品的國產化，以及減少熱消融產品的并發(fā)癥。射頻消融系統(tǒng)的可調可控、智能化將大大降低術式難度，是產品改良的重要方向。國內射頻消融產品的在研發(fā)企業(yè)包括先瑞達和歸創(chuàng)通橋。先瑞達的射頻發(fā)生器可自行調節(jié)輸出功率，快速升溫，并自動糾正過熱，使溫度穩(wěn)定在工作范圍內。考慮到國內的醫(yī)療環(huán)境中，基層醫(yī)生對于射頻消融技術的掌握程度并不高，先瑞達在可調射頻的基礎上加入了自動化功能，更有利于醫(yī)生的手術操作。先瑞達射頻消融技術平臺的大隱靜脈射頻消融設備有望成為國產企業(yè)中為數(shù)不多的同時擁有射頻消融導管及主機的廠家，也將以此打破進口產品在大隱靜脈射頻消融治療領域的壟斷地位，率先實現(xiàn)國產替代。靜脈血管疾病中的髂靜脈受壓綜合癥同樣受到關注，我國2019年僅髂靜脈壓迫綜合征患者就有70萬例，直到2019年初，中國都沒有專用的靜脈支架，在介入手術中常用動脈支架代替。但動靜脈結構差異較大，國內急需專用的靜脈支架。未被滿足的市場需求驅動多家企業(yè)在這一賽道聚集，國內在研和獲批的髂靜脈支架已經超過8家。未來，髂靜脈支架領域的競爭將會變得激烈。通過對全球范圍內靜脈血管疾病主要參與者的重點產品的分析，可以發(fā)現(xiàn)，國內靜脈血管疾病的治療都有巨大的需求未被滿足，需要更成熟的產品打開市場。在參與者中，靜脈介入市場聚集了全球多家企業(yè)。全球醫(yī)療器械巨頭布局靜脈介入市場較早，但總的來看，無論是抽吸產品還是射頻消融產品在國內沒有實現(xiàn)大規(guī)模放量，而其更好的新一代的產品還尚未進入中國市場，難以滿足國內日益增長的疾病治療需求，留給國產品牌的市場空間大，尤其是國產空白的靜脈血栓抽吸和靜脈曲張射頻消融市場。參考外周動脈市場的發(fā)展，外周動脈發(fā)展早于外周靜脈介入領域，外周動脈市場中誕生了先瑞達這一國內外周龍頭，先瑞達2021年上半年營收1.4億元，同比增長106.0%，顯示了外周市場的增長潛力。靜脈疾病占據(jù)了血管外科疾病中的半壁江山。在臨床上，靜脈疾病約占血管外科疾病的60%，常發(fā)生于下肢，發(fā)病率大約為動脈疾病的6倍。隨著全國各地醫(yī)院血管外科的設置和建立，全國靜脈介入類手術迅速放量，其市場天花板將不低于冠脈介入手術。未來靜脈介入市場能夠成為外周市場的又一強勁增長動力。根據(jù)興業(yè)證券相關數(shù)據(jù)預測，國內的靜脈介入市場規(guī)模將從2017年的8.9億元增長到2022年的31億元，年復合增長率將達到28.4%。可以預見，隨著醫(yī)療環(huán)境基礎設施的完善，居民健康意識和消費水平的提升，國內靜脈血管疾病的治療需求開始迎來高速增長。國內靜脈介入市場也必將誕生國產龍頭。從國內參與者來看，國內靜脈介入市場的競爭格局也初步顯現(xiàn)，主要的參與者包括以美敦力、波士頓科學、碧迪醫(yī)療為代表的跨國企業(yè)；以先瑞達、心脈醫(yī)療為代表的國內龍頭；以及一批新興的創(chuàng)業(yè)企業(yè)。要想在激烈的競爭中脫穎而出，需要占領靜脈介入領域的高地，突破血栓抽吸系統(tǒng)、射頻消融系統(tǒng)這兩大國產空白的市場，在該領域擁有核心原研技術；并且還要有穩(wěn)定的管線推進能力和持續(xù)創(chuàng)新研發(fā)的能力。突破進口壟斷的高地，這也是國產龍頭的策略。以先瑞達為例，先瑞達在外周動脈領域擁有絕對優(yōu)勢，在外周DCB市場一馬領先。先瑞達如何將其外周動脈領域優(yōu)勢復制到外周靜脈？從先瑞達的管線推進來看，近期先瑞達外周抽吸平臺所有產品即將全部獲批，成為該領域難得的擁有原研技術且可提供整體解決方案的中國企業(yè)。先瑞達的射頻消融系統(tǒng)也在下半年完成了臨床試驗入組，預計將于明年獲批?？梢娤热疬_在外周靜脈市場的策略是瞄準國產空白的高壁壘、強需求領域，依托于先進的技術平臺和優(yōu)秀的生產工藝，開拓國內尚處于初期的市場。倘若追蹤人體血液運行的過程，血液先通過主動脈，之后流經較小的血管，一直到最狹窄的毛細血管，再逐漸轉為薄壁低壓的靜脈支流，隨著靜脈血管逐漸變粗，血管數(shù)量也逐漸減少，最終匯集到巨大的腔靜脈，并由此回到心臟。靜脈在人體血液循環(huán)中扮演著重要作用，如今不論是醫(yī)生還是患者對于靜脈疾病的關注度都更高，我們認為擁有自研技術平臺、掌握核心技術的企業(yè)，將在接下來的發(fā)展中收獲靜脈介入市場高速發(fā)展的紅利。
