基因檢測技術(shù)在伴隨診斷中的應(yīng)用日漸清晰。核心商業(yè)模式已經(jīng)從大而全的大panel檢測為主，轉(zhuǎn)化到大panel和小panel并舉。復(fù)雜病例（如罕見癌腫或晚期、轉(zhuǎn)移性腫瘤）仍然推薦使用深度的大Panel檢測；而對于一些相對典型的患者（如初診的非小細胞肺癌患者），通常僅需要對少數(shù)關(guān)鍵基因（NCCN指南推薦項）進行判斷，這種情況下則可通過已獲批上市的伴隨診斷產(chǎn)品完成相關(guān)檢測。
商業(yè)模式上的變化，關(guān)鍵就在于越來越多的伴隨診斷試劑盒產(chǎn)品獲批。尤其是PD-1單抗掀起的一波腫瘤免疫治療風(fēng)潮，使得藥企逐漸認識到藥物配套的伴隨診斷的重要性。作為一款本身響應(yīng)率不算高的藥物產(chǎn)品，PD-1單抗通過PD-L1伴隨診斷篩選患者，使得自己的患者群體更加聚焦，有效的提高了PD-1單抗在一些適應(yīng)癥上的響應(yīng)率。
因此在當(dāng)下這個時代，靶向藥物相關(guān)的伴隨診斷產(chǎn)品開發(fā)幾乎已經(jīng)成為了藥企研發(fā)中的標(biāo)配。無論是財大氣粗的藥企巨頭，還是產(chǎn)品逐漸成型的Biotech，都與基因檢測企業(yè)合作開展藥物相關(guān)伴隨診斷產(chǎn)品的開發(fā)工作。
然而這也為基因檢測行業(yè)帶來了新的挑戰(zhàn)。藥企服務(wù)與基因檢測企業(yè)更擅長的科研服務(wù)、臨床服務(wù)相比更加錯綜復(fù)雜，合規(guī)性要求也更高。如何才能為創(chuàng)新藥“量體裁衣”，打造出一款真正有臨床價值的伴隨診斷產(chǎn)品，甚至反過來指導(dǎo)藥物研發(fā)？
本文將以近期進入優(yōu)先審批的“人PDGFRA基因D842V突變檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）”為例，探討研發(fā)一款創(chuàng)新藥專屬的伴隨診斷試劑盒究竟有哪些要點。
補上臨床空白的阿伐替尼， 還需要伴隨診斷篩出患者 藥物的靶點千變?nèi)f化，其對應(yīng)的伴隨診斷試劑盒也同樣紛繁復(fù)雜。每一款不同靶點的藥物都必須與專屬于自己的伴隨診斷試劑盒聯(lián)合使用，才能真正實現(xiàn)治療的精準(zhǔn)化。一些目前開發(fā)度比較高的生物標(biāo)志物，如EGFR、ALK、PD-L1等，已經(jīng)有多款伴隨診斷產(chǎn)品上市，市場正逐漸從藍海轉(zhuǎn)向紅海狀態(tài)。而一些更創(chuàng)新的靶點，則完全處于藍海狀態(tài)，也是制藥企業(yè)與伴隨診斷企業(yè)合作的重心所在。 泛生子與基石藥業(yè)之間的合作，就圍繞著創(chuàng)新靶向藥物泰吉華?（通用名：阿伐替尼）展開。阿伐替尼于2021年3月獲得NMPA批準(zhǔn)，用于治療PDGFRA外顯子18突變（包括PDGFRA D842V突變）不可切除或轉(zhuǎn)移性GIST成人患者，2020年1月獲美國FDA批準(zhǔn)，是全球首個上市的GIST精準(zhǔn)靶向PDGFRA外顯子18突變的藥物。 乍看起來“PDGFRA D842V突變的GIST患者”似乎是個太小的適應(yīng)癥，但如果深究下去，就會發(fā)現(xiàn)這其實是個非常重要的難治性患者群體。 GIST是一種最常見的消化道間葉來源腫瘤，伊馬替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制劑是GIST治療中常用的靶向藥物。但是在臨床使用的過程中發(fā)現(xiàn)，有一部分GIST患者對酪氨酸激酶抑制劑經(jīng)常會發(fā)生原發(fā)性耐藥。這部分患者中有很大一部分都攜帶有PDGFRA D842V。這部分患者一直缺乏有效的治療藥物，而阿伐替尼則是目前唯一上市的GIST精準(zhǔn)靶向PDGFRA D842V突變的藥物。 阿伐替尼的臨床意義正在于此。阿伐替尼目前獲批的適應(yīng)癥看似不大，但卻補上了常規(guī)治療手段關(guān)鍵性的一塊空白區(qū)域。 但阿伐替尼的獲批還沒有完全解決問題。新的問題又再次出現(xiàn)，如何在用藥之前精準(zhǔn)篩選出攜帶有PDGFRA D842V突變的患者？如果用“試”的方式，先用酪氨酸激酶抑制劑，耐藥的患者再選擇使用阿伐替尼，那么耐藥患者的治療周期將被大幅延長，其接受治療的質(zhì)量必然會受到影響。伴隨診斷產(chǎn)品的加入，能有效的為藥品及其適用人群搭起有效橋梁，避免延誤治療或錯誤治療。 到這里，一款量身定做的伴隨診斷對于阿伐替尼的重要意義就呼之欲出了。阿伐替尼選擇伴隨診斷產(chǎn)品研發(fā)的原因，也是現(xiàn)今大量創(chuàng)新藥產(chǎn)品都選擇開展伴隨診斷產(chǎn)品的重要原因之一。創(chuàng)新療法目前瞄準(zhǔn)的適應(yīng)癥一般都是標(biāo)準(zhǔn)治療無法妥善解決的患者群體。伴隨診斷的關(guān)鍵作用就是把這部分患者群體精準(zhǔn)篩選出來，讓創(chuàng)新療法可以更早介入，而不是等著標(biāo)準(zhǔn)治療“試錯”，耽誤患者的治療時機。 監(jiān)管與臨床，藥物伴隨診斷產(chǎn)品研發(fā)中的兩大難點 隨著伴隨診斷產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，國家相關(guān)的指導(dǎo)原則正在逐漸明確的過程中。就在上月，國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心又發(fā)布了《生物標(biāo)志物在抗腫瘤藥物臨床研發(fā)中應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》，明確指出了生物標(biāo)志物在抗腫瘤藥物研發(fā)中的價值日益凸顯，已逐步成為抗腫瘤藥物研發(fā)過程中極為重要的一種研發(fā)工具。藥企在生物標(biāo)記物選擇患者的精準(zhǔn)治療的新藥研發(fā)過程中，在開始關(guān)鍵的藥物臨床實驗前，需要與藥品審批中心溝通是否需要伴隨診斷，考慮藥物開發(fā)策略的同時，應(yīng)考慮伴隨診斷的開發(fā)策略。但是由于目前實際獲批的產(chǎn)品還不多，研發(fā)過程中的很多具體細節(jié)都需要具體討論。因此在產(chǎn)品研發(fā)的全流程中，與監(jiān)管部門的持續(xù)溝通至關(guān)重要。 與監(jiān)管的溝通是一方面，與臨床端的協(xié)同在伴隨診斷產(chǎn)品研發(fā)中也同樣重要。有從業(yè)者告訴動脈網(wǎng)，做伴隨診斷共同開發(fā)最復(fù)雜的部分，就在于與藥物臨床試驗的同步和一致性，需要協(xié)調(diào)包括人類遺傳學(xué)咨詢委員會、藥品審核查驗中心、藥品審評中心和醫(yī)療器械技術(shù)審評中心等在內(nèi)的多個機構(gòu)，參與門檻不可謂不高。 目前在國內(nèi)，有越來越多的診斷公司嘗試布局藥企合作業(yè)務(wù)，其平臺的運營能力，積累的檢測經(jīng)驗對把控新藥臨床試驗的風(fēng)險至關(guān)重要。但藥企服務(wù)與這類企業(yè)更擅長的科研服務(wù)、臨床服務(wù)相比更加錯綜復(fù)雜，合規(guī)性要求也更高，技術(shù)實力之外，也對檢測企業(yè)的全流程管理能力形成新的考驗。 仍然以泛生子和基石藥業(yè)的合作為案例。在與監(jiān)管部門的溝通中，項目立項時由于缺乏相關(guān)伴隨診斷試劑臨床試驗法規(guī)作指導(dǎo)，為了推進項目順利進展，泛生子團隊曾多次與監(jiān)管端進行臨床前咨詢，共同擬定臨床試驗的可行方案。 在與臨床端的結(jié)合方面，由于GIST發(fā)病率相對較低、PDGFRA外顯子18突變罕見導(dǎo)致的D842V樣本收集周期長，作為原研伴隨診斷產(chǎn)品（即其臨床有效性研究關(guān)聯(lián)了新藥開發(fā)的臨床藥效數(shù)據(jù)），試劑盒臨床研究工作在北京腫瘤醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和上海市第十人民醫(yī)院三家醫(yī)院同步開展。在保證提供給醫(yī)療器械技術(shù)審評中心的數(shù)據(jù)與藥廠提供給藥品審評中心的藥效數(shù)據(jù)完全一致的情況下，縮短了臨床驗證周期、加速產(chǎn)品上市流程。 正是由于保持著與監(jiān)管部門和臨床上的持續(xù)信息同步，泛生子的這款伴隨診斷產(chǎn)品才能以最快的速度推進合規(guī)化進程。2021年6月，距合作達成剛剛過了9個月的時間，“人PDGFRA基因D842V突變檢測試劑盒”上市申請就已經(jīng)得到了NMPA的受理，緊接著在7月又獲得了優(yōu)先審批權(quán)。 三個關(guān)鍵點洞穿，伴隨診斷如何與新藥研發(fā)有機結(jié)合？ 在藥物研發(fā)的周期中，什么時候開始進行伴隨診斷產(chǎn)品研發(fā)比較合適？泛生子和基石藥業(yè)給出的答案是與藥品申報上市同步。2020年9月與基石藥業(yè)達成阿伐替尼在大中華區(qū)伴隨診斷試劑的開發(fā)與商業(yè)化合作。在合作宣布的一個多月前，阿伐替尼剛剛被納入優(yōu)先審評審批。 藥企相關(guān)的伴隨診斷合作正沿著藥物研發(fā)的時間線逐步提前，很多在臨床階段的藥品都開始開展配套伴隨診斷產(chǎn)品的研發(fā)，并同步納入臨床。 實際上，將伴隨診斷與新藥開發(fā)相結(jié)合，不僅優(yōu)化了伴隨診斷試劑開發(fā)效率，也在一定程度上降低了新藥臨床試驗的風(fēng)險。在新藥臨床試驗中，伴隨診斷通過對患者進行分層或富集，可精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)人群及適應(yīng)癥，幫助藥物獲得更理想的臨床結(jié)果，從而縮短新藥研發(fā)周期、控制臨床規(guī)模、提升臨床試驗成功率。 在某些特定情況下，納入伴隨診斷與否甚至可能對新藥臨床試驗的結(jié)果產(chǎn)生關(guān)鍵影響。例如，當(dāng)新藥的藥效與對比藥物差別不夠大時，伴隨診斷的協(xié)助對于提高臨床成功率會非常關(guān)鍵；當(dāng)獲益患者在人群中占比較低時，如針對一些罕見靶點進行融合變異研究，如果不對入組患者進行精準(zhǔn)篩選，臨床試驗或?qū)⒑茈y成功。 但伴隨診斷的提早介入也帶來了更大的挑戰(zhàn)。在錯綜復(fù)雜的新藥研發(fā)中，同時優(yōu)化伴隨診斷產(chǎn)品開發(fā)和新藥臨床試驗效率，并非易事。這其中，有三個關(guān)鍵點。 首先，選擇檢測靈敏度和特異性足夠高的伴隨診斷產(chǎn)品。對于伴隨診斷試劑盒開發(fā)而言，性能驗證是核心環(huán)節(jié)，需要綜合考慮準(zhǔn)確性、最低檢出限、精密度和特異性4方面內(nèi)容。當(dāng)獲益患者在人群中占比較低，伴隨診斷的檢測特異性對臨床試驗的客觀緩解率（ORR）影響極大。例如，假設(shè)某生物標(biāo)記物陽性患者在患者群體中占比1%、伴隨診斷檢測靈敏度為100%、陽性患者ORR為100%、陰性患者ORR為0，則當(dāng)伴隨診斷檢測特異性為99%時，平均每2個入組患者中大約存在1個假陽性，藥物臨床效果會降為1/2；當(dāng)伴隨診斷檢測特異性進一步下降到98%，則每3個入組患者中大約存在2個假陽性，藥物臨床效果降到1/3。 其次，開發(fā)伴隨診斷的檢測企業(yè)需要具備相當(dāng)強的技術(shù)可靠性和穩(wěn)定性。在過去10年間，伴隨診斷技術(shù)已經(jīng)發(fā)生分化。例如，在生物標(biāo)志物的選擇上，出現(xiàn)了由單一靶點向復(fù)合靶點轉(zhuǎn)變的趨勢；樣本類型不斷拓展，從以組織樣本為主轉(zhuǎn)變?yōu)榘后w活檢樣本在內(nèi)的多元化選擇；檢測技術(shù)也不斷迭代，由過往以針對單一靶點的qPCR、IHC、FISH為主，過渡到以生物標(biāo)記物富集化為特點的各類NGS panel的呈現(xiàn)。換言之，伴隨診斷產(chǎn)品的研發(fā)團隊自身就需要有過硬的技術(shù)能力和檢測經(jīng)驗，才能為新藥臨床試驗的優(yōu)化帶來真正價值。 第三，基因檢測企業(yè)需要具備豐富的注冊經(jīng)驗和有實力的注冊團隊，與新藥企業(yè)的相關(guān)團隊協(xié)同，制定和執(zhí)行合適的注冊策略，并與監(jiān)管端保持密切溝通。新藥臨床試驗中納入伴隨診斷開發(fā)，是需要藥企和檢測公司雙方通力合作、共同推進的，雙方團隊要負責(zé)各自產(chǎn)品的注冊審批，確保同步的、盡早的完成上市流程。尤其是現(xiàn)在不少新藥采取中美雙報策略，因此更需要基因檢測公司具備中美雙報能力完成共同注冊。 總體來說，精準(zhǔn)匹配藥物的伴隨診斷產(chǎn)業(yè)在國內(nèi)才剛剛興起。這一波風(fēng)潮是國內(nèi)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)與基因檢測行業(yè)繁榮之下的交叉產(chǎn)物，也是精準(zhǔn)醫(yī)療的大勢所趨。當(dāng)我們看到越來越多的優(yōu)秀案例出現(xiàn)，正意味著這個持續(xù)聚焦的交叉領(lǐng)域，正在逐漸建構(gòu)起順應(yīng)行業(yè)特點的發(fā)展模式。而在這個時期，成功案例的引導(dǎo)作用毋庸質(zhì)疑。我們也期待著看到更多像泛生子+基石藥業(yè)這樣的合作出現(xiàn)，讓所有的靶向治療都可以真有憑可依。
