新型冠狀病毒疾?。–OVID-19）發(fā)展至今，已有多項研究關(guān)注患者的流行病學(xué)和臨床特征，但研究發(fā)表時往往大量患者仍在住院，目前對死亡患者的聚焦和深入分析相對不充分?！读~刀》最新發(fā)表的一篇研究分析了死亡患者的危險因素，以及具體的臨床病程和病毒學(xué)過程。根據(jù)《柳葉刀》COVID-19專題頁介紹，這是“識別COVID-19住院成人患者死亡相關(guān)危險因素的首個研究”。《柳葉刀》刊發(fā)的新聞稿稱“這項研究首次描述了COVID-19進(jìn)展的全貌”。研究作者團(tuán)隊來自北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、武漢市金銀潭醫(yī)院、武漢市肺科醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)和清華大學(xué)等多家機(jī)構(gòu)。通訊作者為中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任曹彬教授與金銀潭醫(yī)院肺結(jié)核科陳華教授。
截圖來源：Lancet
這是一項回顧性多中心隊列研究，從武漢市金銀潭醫(yī)院和武漢肺科醫(yī)院，納入了截至2020年1月31日出院或死亡的所有191例經(jīng)實驗室檢查確診的成人住院患者，其中137例出院，54例在醫(yī)院死亡。這191例患者大多是中老年人，中位年齡為56歲，大多數(shù)為男性（62%），近一半（48%）合并有慢性疾病，最常見的是高血壓（30%，58例）和糖尿?。?9%，36例），其次為冠心病、慢阻肺（COPD）。入院時最常見的癥狀是發(fā)熱（94%）和咳嗽（79%），其次咳痰（23%）和疲勞（23%）；實驗室檢查結(jié)果中，77例（40%）患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少癥。進(jìn)一步比較住院患者和死亡患者的疾病進(jìn)程，患者從出現(xiàn)癥狀開始到出院的中位時間為22天，中位死亡時間為18.5天。出院患者和死亡患者發(fā)熱的中位時間相似，分別為12天和13天。兩組患者咳嗽的中位持續(xù)時間分別為19天和16天，45%的出院患者在出院時仍有咳嗽。出院患者從出現(xiàn)呼吸困難到緩解的中位時間約13天，而死亡患者則直至死亡都仍呼吸困難。上述3個主要癥狀和病毒陽性持續(xù)時間看似相似，但死亡患者更多出現(xiàn)并發(fā)癥，所需治療更復(fù)雜。▲出院患者和死亡患者的臨床病程，包括主要癥狀、結(jié)局和病毒檢測陽性持續(xù)時間（圖片來源：參考資料[1]，翻譯：藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊）最常見的并發(fā)癥是敗血癥（59%），其次是呼吸衰竭（54%）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，31%）、心力衰竭（23%）和敗血性休克（20%）。死亡患者多項并發(fā)癥發(fā)生率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)更高，一半死亡患者經(jīng)歷了繼發(fā)性感染，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的32例患者中，10例（31%）出現(xiàn)了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。
▲出院患者和死亡患者的并發(fā)癥差異（數(shù)據(jù)來源：參考資料[1]，制表：藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊）
治療用藥方面，兩組人群接受抗生素、抗病毒治療的比例相似，但死亡患者明顯更多接受系統(tǒng)性類固醇和免疫球蛋白治療。兩組人群入住ICU的中位時間相似，但死亡患者需要氧療和插管的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)更高，通常在發(fā)病后約15天時開始需要有創(chuàng)通氣，直至死亡。▲出院患者和死亡患者的治療差異（數(shù)據(jù)來源：參考資料[1]，制表：藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊）在多變量分析顯示，以下因素與住院患者死亡風(fēng)險升高有關(guān)：
年紀(jì)大，每增加1歲，死亡風(fēng)險增加10%。死亡患者的年齡也普遍更大（平均69歲 vs 52歲）。
序貫器官衰竭評分（SOFA）升高，這意味著敗血癥風(fēng)險增加，死亡風(fēng)險增加4.65倍；
D-二聚體升高（＞1 μg/L），意味著凝血功能異常，死亡風(fēng)險增加17.42倍。
此外，淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，白細(xì)胞介素6（IL-6，炎癥和慢性疾病的生物標(biāo)志物）水平升高，以及高敏肌鈣蛋白I濃度（心梗的生物標(biāo)志物）升高，都在COVID-19死亡患者中更為常見。作者團(tuán)隊解釋，老年人結(jié)局較差可能部分是由于免疫系統(tǒng)減弱和炎癥增加，這會促進(jìn)病毒復(fù)制，對炎癥反應(yīng)時間的延長，從而對心臟、大腦和其他器官造成損傷。
與此同時，研究團(tuán)隊也分析了患者病毒脫落的數(shù)據(jù)。從觀察到的核酸檢測結(jié)果來看，出院患者從發(fā)病開始能夠檢測到病毒陽性的中位時間為20天，最短8天，最長達(dá)37天。在死亡患者則直至死亡都可以持續(xù)檢測出病毒。在重癥患者和危重癥患者中，這個數(shù)值分別為19天和24天。不過，研究團(tuán)隊并未觀察到，抗病毒治療后患者的病毒脫落持續(xù)時間有明顯縮短。對此，作者團(tuán)隊補充解釋，病毒脫落的持續(xù)時間受到疾病嚴(yán)重程度影響，該研究中的所有患者均為住院患者，其中2/3為重癥或危重癥。同時，曹彬教授也提出，“了解病毒脫落的持續(xù)時間，對于確診患者采取隔離預(yù)防措施以及抗病毒治療的決策都有重要意義。我們建議患者出院前的病毒檢測結(jié)果應(yīng)為陰性，而有效的抗病毒治療也許有助于改善預(yù)后，在嚴(yán)重流感中，抗病毒治療的延遲會導(dǎo)致病毒脫落時間的延長。”作者團(tuán)隊也承認(rèn)研究存在一定的局限。比如樣本量有限，早期入院患者病情更重，死亡人數(shù)未必反映了COVID-19的真實死亡率；少部分患者沒有進(jìn)行全部實驗室檢查，如D-二聚體水平，可能低估了相應(yīng)指標(biāo)用于預(yù)測院內(nèi)死亡的作用。整體而言，這項研究為臨床醫(yī)生盡早識別預(yù)后不良的患者提供了信息，病毒脫落數(shù)據(jù)也為隔離感染者和采取最佳抗病毒干預(yù)提供了一定的依據(jù)。隨著臨床和科學(xué)研究人員對新型冠狀病毒和疾病認(rèn)識的不斷積累、加深，期待更多患者能夠早日治愈！
