中國疾控中心JAMA發(fā)文：72314例COVID-19病例揭示新冠病毒疫情特點和經(jīng)驗教訓?

中國疾病預防控制中心（CCDC）最近公布了中國大陸迄今為止最大的COVID-19病例分析報告（72314例，更新至2月11日）。2月24日，CCDC的研究人員在JAMA上發(fā)表了一篇文章，總結了該報告的主要發(fā)現(xiàn)，并討論了對COVID-19疫情的新認識和經(jīng)驗教訓 [1]。

COVID-19疫情的流行病學特征

在總共72?314例病例中：

• 確診病例44?672例（62%；根據(jù)咽拭子樣本的陽性病毒核酸檢測結果進行診斷）；

• 疑似病例16?186例（22%；僅根據(jù)癥狀和暴露情況進行診斷，由于檢測能力難以滿足當前需要，未進行檢測）；

• 臨床診斷病例10?567例（15%；此分類僅在湖北省使用，這些病例未進行檢測，而是根據(jù)癥狀、暴露情況，肺影像學表現(xiàn)與冠狀病毒肺炎一致進行診斷）；

• 無癥狀者889例（1%；病毒核酸檢測陽性，但缺乏發(fā)熱、干咳、乏力等典型癥狀）。

確診病例的基本特征：

• 大部分病例集中在30～79歲之間（86.6%），9歲及以下病例占0.9%，10～19歲病例占1.2%， 80歲及以上病例占3%左右。

• 多數(shù)病例在湖北省確診（75%），其中多數(shù)報告與武漢有相關接觸（86%，即武漢居民或訪客或與武漢居民或訪客密切接觸）。

• 81%為輕癥病例（表現(xiàn)為非肺炎和輕度肺炎癥狀）。14%為重癥病例（表現(xiàn)為呼吸困難，且呼吸頻率≥30/min，血氧飽和度≤93%，PaO₂/FiO₂比值＜300，和/或在24~48h內肺部浸潤＞50%）。5%是危重病例（表現(xiàn)為呼吸衰竭，敗血性休克和/或多器官功能障礙/衰竭的病例）。

圖片來源：中華流行病學雜志 [2]

總病死率為2.3%（44?672例確診病例中1023例死亡）。9歲及以下組無死亡病例，但70～79歲組病死率為8.0%，80歲及以上組病死率為14.8%。輕、重癥病例均無死亡報告。危重病例的病死率為49.0%。既往合并癥患者的病死率升高，心血管疾病患者為10.5%，糖尿病為7.3%，慢性呼吸系統(tǒng)疾病為6.3%，高血壓為6.0%，癌癥為5.6%。在這44 672人中，醫(yī)務人員1716人（3.8%），其中1080人在武漢（63%）。總體上，14.8%的醫(yī)務人員確診病例被分為嚴重或危重病例，5人死亡。

COVID-19在短短30天內迅速從一個城市蔓延到全國。無論是快速的地域擴張，還是病例數(shù)量的突然增加，都讓中國衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務部門感到驚訝，并很快不堪重負，特別是在武漢市和湖北省。流行病曲線反映出這可能是一種混合疫情模式，早期病例提示有一個連續(xù)共同發(fā)病源，在華南海鮮批發(fā)市場可能有人畜共患疾病外溢，后期病例提示存在一個傳播源，病毒開始在人與人之間傳播。

COVID-19確診病例流行病曲線。每日確診病例數(shù)按出現(xiàn)癥狀日期（藍色）和診斷日期（橙色）繪制，它們之間的差異說明發(fā)病時間與用病毒核酸檢測診斷COVID-19之間存在延遲。該圖的x軸（日期為2019年12月8日到2020年2月11日）也被用作流行病應對中主要里程碑的時間線。12月26日（n=4）和28–29日（n=3）分別出現(xiàn)了最初幾例病因不明的肺炎。棕色方框顯示中國政府采取的重大疫情應對行動。淺黃色區(qū)間為正常安排的農(nóng)歷新年國定假日。深黃色區(qū)間為禁止上學和工作的延長假日。（圖片來源：JAMA[1]）

COVID-19與SARS和MERS的比較

目前的COVID-19疫情與先前的嚴重急性呼吸綜合征（SARS；2002–2003）和中東呼吸綜合征（MERS；2012年起持續(xù)存在）疫情既相似又不同。SARS是由中國廣東省市場的一種人畜共患新型冠狀病毒（可能來自蝙蝠通過果子貍傳播）傳播引發(fā)的。MERS也被追蹤到起源于沙特阿拉伯的一種人畜共患新型冠狀病毒傳播（可能來自蝙蝠通過駱駝傳播）。所有3種病毒感染通常表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，這頻繁導致下呼吸道疾病。此外，與老年和基礎疾病相關的臨床預后較差。對患者的支持性護理通常是標準方案，因為尚未確定具體有效的抗病毒治療。

2003年7月5日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布SARS疫情得到控制。29個國家共報告8096例SARS病例和774例死亡，總病死率為9.6%。而MERS仍然沒有被控制，到目前為止在27個國家造成2494例確診病例和858例死亡，病死率為34.4%。盡管SARS和MERS的病死率要高得多，但COVID-19由于病例數(shù)量眾多，已經(jīng)導致了更多的死亡。截至2020年2月18日，中國已報告確診病例72?528例（占全球總數(shù)的98.9%），死亡1870例（占全球總數(shù)的99.8%），這意味著目前的粗病死率為2.6%。然而，COVID-19病例的總數(shù)可能更高，因為在識別和計算輕癥和無癥狀病例方面存在固有的困難。此外，中國對COVID-19的檢測能力仍然不足，意味著許多疑似病例和臨床診斷病例尚未計入分母。病死率的這種不確定性可以通過湖北省（2.9%）與湖北省外（0.4%）病死率之間的重要差異來反映。盡管如此，所有病死率仍需謹慎說明，還需要更多的研究。

SARS和MERS的二次傳播主要發(fā)生在醫(yī)院。COVID-19也正在這種背景下傳播，截至2020年2月11日，在衛(wèi)生工作者中觀察到3019例病例（其中確診病例1716例，死亡5例）。然而，這不是COVID-19傳播的主要手段，相當大的傳播似乎發(fā)生在密切接觸者之間。截至目前，湖北省以外的20個省共報告1183個病例簇，其中88%的病例簇中有2至4個確診病例。值得注意的是，到目前為止，記錄在案的病例簇中64%為家庭群。因此，盡管COVID-19似乎比SARS和MERS更易傳播，而且許多關于COVID-19基本再生數(shù)R0的估量已公布，但現(xiàn)在就制定準確的R0估算或評估傳播動力學還為時過早。這方面還需要更多的研究。

對COVID-19疫情蔓延的應對

自2003年以來，中國政府提高了應對疫情的能力。其中一些努力在應對COVID-19疫情中是明顯的。例如，在2002–2003年的SARS疫情中，中國向世衛(wèi)組織報告疫情時，已經(jīng)產(chǎn)生了300例病例和5例死亡。而在COVID-19疫情中，世衛(wèi)組織接到通知時（2020年1月3日）只發(fā)生了27例病例，死亡人數(shù)為0。自世衛(wèi)組織發(fā)出通告之日起，SARS-CoV被識別的時間為兩個月，而COVID-19病毒被識別的時間僅為一周。

SARS和COVID-19疫情的時間線比較。（圖片來源：JAMA [1]）

COVID-19爆發(fā)的時間在中國農(nóng)歷新年假期之前，這是中國考慮如何應對爆發(fā)的一個重要因素。從文化上講，這是一年中最大、最重要的節(jié)日，人們期望回家與親人團聚。這段時間人們出行數(shù)達十億人次，他們大多乘坐擁擠的飛機、火車和公共汽車，這意味著每一個感染者都可能在很長一段時間和距離內產(chǎn)生許多密切接觸，政府需要迅速采取行動。中國知道COVID-19還沒有特定的治療和預防方案，如靶向抗病毒藥物和疫苗，因此重點關注了傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生疫情策略——隔離、檢疫、擴大社交距離和社區(qū)封閉。

已確診的COVID-19病例立即在現(xiàn)有醫(yī)院的指定病房隔離，并迅速新建兩所醫(yī)院，以隔離和照顧武漢和湖北日益增多的病例。與COVID-19病例有過接觸的人被要求在家里隔離，或者被帶到特殊的隔離設施中。大量大型集會包括農(nóng)歷新年慶?；顒颖蝗∠?，武漢和湖北各地城市的交通受到限制和嚴密監(jiān)控。后來幾乎全國所有的交通運輸都受到限制。所有這些措施都是為了實現(xiàn)社會隔離。此外，湖北省武漢市及周邊15個城市約有4000萬至6000萬居民受到社區(qū)封閉管理。盡管這些類型的傳統(tǒng)疫情響應措施在過去已經(jīng)成功使用，但還從未如此大規(guī)模地執(zhí)行過。

對于這些行動是否合理以及對疫情的反應是否相稱，存在一些問題。有些人認為，其中一些做法可能侵犯公民自由，有些措施被認為太嚴厲。然而，在這個時候，要考慮的不僅僅是個人權利，那些沒有感染，但有感染危險的人的權利也必須得到考慮。當然，這些方法是否有效（例如，減少感染和避免死亡），以及產(chǎn)生的潛在益處是否超過了成本（例如，經(jīng)濟損失），將被爭論多年。

下一步

重要的是，中國目前疫情應對活動的另一個主要目標是幫忙“爭取時間”，讓科學研究在COVID-19變得過于泛濫之前迎頭趕上。中國非常感謝國際科學界和公共衛(wèi)生組織的幫助。全球社會相互關聯(lián)比以往任何時候都更加緊密，新出現(xiàn)的病原體難以受限于地理政治邊界。對公共衛(wèi)生基礎設施和能力的積極投資對于有效應對像COVID-19這樣的流行病是至關重要的，人們必須繼續(xù)改進對這一重大疫情的國際監(jiān)測、合作、協(xié)調和溝通，并為應對未來新的公共衛(wèi)生威脅做好更充分的準備。